Question 1

— Для каких возрастных групп пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД), по Вашему опыту, характерна большая частота обращений к врачам? С какими диагнозами чаще приходят пациенты, у которых впоследствии верифицируется ЭД?

Answer

— На приеме мы встречаем больных с ЭД из разных возрастных групп. Наиболее часто обращаются пациенты от 35 до 65 лет. При этом около 10–15 % – это пациенты более молодого возраста, и среди них чаще выявляется психогенная ЭД. Эти цифры коррелируют со статистикой, приведенной в международных публикациях^{1, 2, 3}.
Основная жалоба пациентов – ослабление эрекции. Но ввиду стеснительности некоторые начинают с жалоб на плохое мочеиспускание или болевую симптоматику в паховой области.
Естественно, многие опытные врачи сразу догадываются о сути проблемы и переводят опрос в плоскость жалоб на качество эректильной функции. Этот факт еще раз подчеркивает особенности психологии больных с ЭД и требует от врачей ее своевременного выявления, особенно при наличии очевидных факторов риска.
С другой стороны, мы можем первично выявить различные обменные и/или эндокринные заболевания (сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания) у больных, которые обращаются к нам с эректильной дисфункцией. В свою очередь, своевременное выявление этих системных заболеваний на ранних этапах позволяет нам не только улучшить качество сексуального здоровья, но также и соматический статус наших пациентов.
С учетом того, что эректильная дисфункция является мотивирующим фактором для обращения пациентов к врачу, у урологов есть большие возможности для своевременного выявления этих скрытных системных заболеваний.

Question 2

— С какими диагнозами, не связанными с ЭД, чаще приходят пациенты, у которых впоследствии она все же верифицируется?

Answer

— Наиболее часто пациентам с эректильной дисфункцией по моему опыту ошибочно устанавливаются следующие диагнозы:

хронический простатит или уретрит,
синдром хронической тазовой боли,
депрессия или неврозы¹,
синдром хронической усталости.

Эти диагнозы могут ошибочно устанавливаться вместо ЭД. К нам также обращаются пациенты по поводу нарушения мочеиспускания, репродуктивных проблем, воспалительных процессов в половых органах, с врожденными или приобретенными аномалиями развития наружных половых органов, и среди них нередко мы также выявляем эректильную дисфункцию.

Question 3

— Иными словами, жалобы имеют смежный характер? И врач вместо ЭД диагностирует данные состояния? А в основе – ЭД?

Answer

— Да, нарушение эрекции расценивается как другой диагноз. Допустим, приходит человек с ЭД, а врач начинает лечить от хронического простатита.
У пациентов с заболеваниями предстательной железы и МКБ мы также наблюдаем нарушение эректильной функции^{2, 3}.

Question 4

— Молодеет ли эректильная дисфункция в последние годы? Растет ли количество выявленных случаев ЭД?

Answer

— Да, можно сказать, что эректильная дисфункция молодеет. Если раньше у молодых пациентов в основном выявляли психогенную ЭД, сегодня уже молодой возраст не является показателем только психогенных нарушений, поскольку среди них немало пациентов с органической ЭД.
Активность урологов и других специалистов в плане выявления эректильных нарушений также способствует увеличению количества пациентов с ЭД.
Конечно, информированность пациентов, а также грамотность в плане диагностики и современных методов лечения ЭД дополнительно увеличивают количество обращений с данным заболеванием.

Question 5

— Каков самый неожиданный случай в Вашей практике, когда пациент пришел с запросом на лечение ЭД?

Answer

— Был такой пациент. При обращении ему было 58 лет, у него была органическая ЭД (артериовенозная). С его слов, консервативная терапия прошла без эффекта, и мы предложили ему установку пенильных имплантов.
Пациент согласился, и мы провели ему операцию. Но через год при повторном осмотре пациент сказал, что у него вообще отсутствует половая жизнь и он занимался и продолжает заниматься только мастурбацией. Получается, чтобы дальше заниматься мастурбацией, он установил себе дорогостоящие пенильные импланты.
Пациент был полностью удовлетворен результатом лечения, но для меня это было неожиданно и непонятно.

Question 6

— Поделитесь, пожалуйста, интересными случаями из Вашей практики относительно ЭД психогенного типа.

Answer

— Есть много запоминающихся случаев, и об одном из них хочу рассказать. На прием пришла семейная пара с жалобами на ослабление эрекции ближе к оргазму. После подробной беседы-опроса нам удалось выяснить причину данных проблем. Оказалась, что ближе к оргазму партнерше необходимо кусать какие-то части тела партнера, при этом у нее хорошо были развиты клыки и, соответственно, «оскал» партнерши вызывал у партнера психологический дискомфорт. Она напоминала ему вампира и пугала своими попытками кусаться, в этот момент возникало ослабление эрекции.
Я долго думал, как помочь паре, поскольку ситуация была неординарная и необходимо было учитывать пожелания обоих партнеров. В конечном итоге, мы решили эту проблему с помощью изменения позы ближе к оргазму. Партнерша поворачивалась спиной к партнеру, и партнер подавал ей руку для того, чтобы она ее кусала. Так как партнер не видел ее лица в этот момент, проблема была решена.

Question 7

— Могут ли оказаться эффективными ФДЭ-5 при психогенной ЭД? Назначаете ли Вы в таком случае ингибиторы ФДЭ-5, если да, то какие?

Answer

— Да, ингибиторы ФДЭ-5 считаются препаратами с высоким профилем эффективности для лечения больных не только с органической, но и психогенной ЭД^{1, 2}.
Эти препараты, способствуя качественной эрекции, возвращают уверенность пациентам, избавляют от боязни неудачи.
Для достижения данного эффекта может потребоваться длительная терапия в течение 3–6 месяцев и постепенная отмена препаратов.
В этом плане наиболее подходящим, на мой взгляд, является МНН тадалафил (5 мг) в ежедневном режиме.
В ряде случаев даже после нормализации эректильной функции мы рекомендуем пациенту иметь при себе препараты из данной группы для психологической поддержки.

Question 8

— Какие предубеждения бывают у пациентов относительно способов лечения?

Answer

— Некоторые пациенты не воспринимают влияние неблагоприятных факторов образа жизни как причину эректильной дисфункции и не корригируют их. В моей практике был пациент с выраженными нарушениями кровоснабжения полового члена, и, кроме выкуривания четырех пачек сигарет в сутки, он не имел никаких других причинных факторов ЭД.
Ряд пациентов категорически отказывается от приема ингибиторов ФДЭ-5, считая их сексуальными стимуляторами. Некоторые вовсе считают, что после приема определенных таблеток из группы ингибиторов ФДЭ-5 возникает физическая зависимость от них.
Многие пациенты хотят, принимая короткий курс терапии, излечиться от ЭД, но, к сожалению, это не всегда возможно.
Поэтому, прежде чем назначать пациентам ингибиторы ФДЭ-5, необходимо разъяснять все особенности этих препаратов. Такая разъяснительная работа, а также индивидуальный подбор препаратов с учетом их эффективности и переносимости часто помогают мне изменить мнение пациента о данных препаратах и увеличить сроки их применения¹.

Question 9

— Какой процент пациентов доходит до хирургии в Вашей практике? Применяют ли пациенты после хирургического вмешательства ингибиторы ФДЭ-5?

Answer

— После появления ингибиторов ФДЭ-5 временно уменьшилось количество применений пенильных имплантов. Но со временем мы увидели, что, к сожалению, не все пациенты удовлетворены приемом ингибиторов ФДЭ-5 в связи с недостаточной эффективностью и непереносимостью. В моей практике около 10–15 % пациентов подвергаются хирургическому лечению по поводу ЭД. Это пациенты с выраженными приобретенными или врожденными сосудистыми нарушениями полового члена, с сахарным диабетом 2 типа, после радикальных операций на органах малого таза и после перелома костей таза.
Известно, что после установки пенильных имплантов у больных отсутствует эрекция головки полового члена, и некоторым пациентам это не нравится. Для устранения данной проблемы мы прибегаем к использованию ингибиторов ФДЭ-5 и нередко получаем удовлетворительный результат.
Прием ингибиторов ФДЭ-5 также возможен после сосудистых операций на половом члене, когда мы не достигаем желаемого эффекта от хирургического лечения^{1, 2}.

Question 10

— Каков Ваш взгляд на алгоритм и в чем заключается Ваш профессиональный подход к его применению на практике?

Answer

— Безусловно, алгоритмы помогают, особенно молодым специалистам для исключения грубых ошибок. Но у меня есть свой критический взгляд на этот алгоритм.
Во-первых, я не считаю, что всем нашим пациентам, кому устанавливается диагноз психогенной ЭД, требуется консультация сексолога. Хотя есть пациенты, которых после пятиминутного разговора хочется отправить к психиатру.
К примеру, пациент с ЭД утверждает, что у него проблемы начались после того, как первая супруга, пока он спал, с помощью специальных игл внедрила ему подкожно хлопковые нити, и эти нитки в течение 5 лет мешают его сексуальной жизни.
Кроме того, коррекция неблагоприятных факторов образа жизни должна проводиться параллельно с приемом ингибиторов ФДЭ-5 для повышения эффективности проводимой терапии и повышения доверия пациента к ней.
Я также считаю необходимым проведение комплексного андрологического обследования на этапе диагностики всем пациентам с ЭД для контроля и прогнозирования эффективности проводимой терапии. Сам факт тщательной диагностики является хорошей психологической поддержкой для пациента.

Question 11

— Каков Ваш взгляд на МНН, кому и почему Вы их назначаете, как формируете предпочтение? Ингибиторы ФДЭ-5 – союзники или конкуренты прочих методов лечения ЭД?

Answer

— Следуя международным рекомендациям, терапия эректильной дисфункции проводится поэтапно, с помощью трехступенчатой терапии.
Основной принцип данного подхода – это учет инвазивности и эффективности планируемой терапии. При этом в качестве терапии первой линии рекомендуются малоинвазивные методы лечения.
Здесь я хотел бы обратить особое внимание на устранение влияния неблагоприятных факторов образа жизни до начала фармакологической терапии ЭД¹. К сожалению, не все урологии учитывают данный фактор и не рекомендуют пациентам коррекцию.
Кроме того, нам необходимо до начала терапии эректильной дисфункции с помощью комплексного андрологического обследования установить причины имеющихся нарушений, что позволяет нам провести патогенетическую терапию, сократить сроки сексуальной реабилитации и предупредить прогрессирование степени тяжести эректильной дисфункции.
К примеру, своевременная диагностика и коррекция гипогонадизма², психологических факторов потенциально увеличивает шансы пациента в плане сексуальной реабилитации.

Конечно, ингибиторы ФДЭ-5 сделали революцию в фармакотерапии эректильной дисфункции.
С учетом их показателей эффективности и переносимости они считаются золотым стандартом в консервативном лечении ЭД.
Но, к сожалению, при всех своих преимуществах ингибиторы ФДЭ-5 не могут обеспечить удовлетворенность лечением всех пациентов с ЭД, и остается часть пациентов, которым требуются альтернативные методы лечения.
Для этой цели в качестве второй линии терапии можно использовать интракавернозную инъекционную или вакуум-эрекционную терапию. Несмотря на достаточно высокую эффективность этих методов, с практической точки зрения, пациенты не всегда удовлетворены применением данных методов лечения. Основными ограничивающими факторами являются сопутствующие заболевания (ожирение, заболевания крови), а также прием антикоагулянтов³.

При артериогенных нарушениях в последние годы мы благополучно начали применять ударно-волновую терапию. Но при тяжелой ЭД эффективность данного метода лечения невысокая, и через 2 года требуются повторные процедуры³.
Конечно, остается часть пациентов, которым консервативная терапия не помогает или плохо переносится, тогда мы прибегаем к хирургии. Чаще всего это установка пенильных имплантов, а в более редких случаях сосудистая хирургия.
В ряде случаев мы применяем комбинированную консервативную терапию эректильной дисфункции, когда отсутствует эффект от монотерапии и/или пациенты не готовы к хирургическому методу лечения.
Комбинация препаратов тестостерона с ингибиторами ФДЭ-5 позволяет нам достичь улучшения качества эрекции в более короткие сроки у больных с гипогонадизмом и ЭД.

Комбинация ингибиторов ФДЭ-5 с интракавернозными инъекциями или ударно-волновой терапией помогает нам улучшить качество эрекции у больных с тяжелой ЭД до применения хирургических методов лечения.
Комбинация ударно-волновой терапии совместно с имплантацией стволовых клеток открывает новые перспективы в консервативной терапии ЭД, поскольку эти методы лечения имеют схожий механизм действия и могут потенцировать действие друг друга.
С практической точки зрения, на мой взгляд, в качестве комбинированной терапии наиболее удобным препаратом является тадалафил (5 мг) с ежедневным приемом.

Question 12

— Поделитесь, пожалуйста, Вашим профессиональным отношением к БАД в этой категории. Являются ли БАД в этой категории рискованными?

Answer

— На сегодняшний день мы имеем значимую доказательную базу того, что дозированные физические нагрузки, правильное питание с содержанием витаминов и флавоноидов улучшают качество эрекции. Кроме того, пациентам с легкими формами нарушения эрекции в ряде случаев могут помочь препараты, содержащие в своем составе аргинин, йохимбин, красный женьшень и другие адаптогены^{1, 2, 3}.
При наличии выраженных форм ЭД препараты из группы БАД могут применяться в качестве дополнительной помощи к основным методам лечения.

К сожалению, после появления ингибиторов ФДЭ-5 в аптечной сети и в Интернете начали продаваться различные БАД, заявляющие об эффективности при разных формах эректильной дисфункции.
Конечно, многие врачи, в том числе мы, с сомнением относились к этим препаратам, особенно когда на фоне приема этих БАД у пациентов наблюдаются побочные действия, схожие с нежелательными эффектами ингибиторов ФДЭ-5.
Эти факты заставили нас изучить состав некоторых препаратов, мы с помощью одной из научных лабораторий доказали наличие ингибиторов ФДЭ-5 в составе одного из этих БАД.

Данный факт, с точки зрения профиля безопасности пациентов, имеет серьезное значение, поскольку эти якобы биологические препараты могут приобретаться пациентами, у которых имеются противопоказания к приему ингибиторов ФДЭ-5. А пациент, не зная об этом, при наличии противопоказаний принимает ингибиторы ФДЭ-5 под названием БАД.
Поэтому, если сегодня прием БАД в плане эрекции дает клинический эффект у больных с умеренной или тяжелой ЭД, есть вероятность, что там могут иметься ингибиторы ФДЭ-5.

И мы, врачи, принимая во внимание необходимость учета безопасности наших пациентов, должны относиться к этому очень серьезно и как минимум говорить об этом.
Все вышеперечисленные факторы диктуют необходимость бороться с бесконтрольным приемом этих веществ для снижения риска их негативного влияния на организм.

Question 13

— Можно ли чередовать средства (например, сегодня силденафил, завтра – тадалафил)?

Answer

— В первое время появления ингибиторов ФДЭ-5 врачи и наши пациенты воспринимали их как стимуляторы эрекции. Со временем стало понятно, что возможности этих препаратов гораздо шире, и их начали использовать при разных заболеваниях и состояниях.
В принципе, все представители ингибиторов ФДЭ-5 дают хороший клинический эффект при ЭД. Но у каждого препарата есть определенные особенности по фармакокинетическим и фармакодинамическим показателям, а также по характеру побочных эффектов.
Кроме того, за время клинического применения этих препаратов мы наблюдали, что, несмотря на одинаковый механизм действия, при отсутствии эффекта от одного препарата другой представитель данной группы может помочь.
С учетом этих факторов, я на практике предлагаю пациентам попробовать разные ингибиторы и после оценки их эффективности и переносимости выбирать подходящий препарат¹.
В том, чтобы просто чередовать эти препараты, я не вижу практической необходимости.

Question 14

— Исследования показали, что ежедневное применение тадалафила приводит к большему улучшению сексуальной функции, чем прием данного препарата по необходимости. Может быть, стратегически есть смысл рекомендовать пить ежедневно 5 мг вместо разового приема 20 мг?

Answer

— Это достаточно интересный, но при этом сложный вопрос.
Сегодня, по данным разных метаанализов, у определенных групп пациентов регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 имеет преимущество перед приемом по требованию¹.
В первую очередь, эти пациенты с эректильной дисфункцией после радикальных операций на органах малого таза, с сахарным диабетом 2-го типа или с другими метаболическими нарушениями. Кроме того, это пациенты с ЭД, которые имеют сосудистые факторы риска (курение, прием токсических препаратов и т.д.), пациенты после реконструктивных операций на половом члене, а также пациенты с симптомами заболеваний нижних мочеводящих путей².
Регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 возможен также при неэффективности этих препаратов в режиме по требованию, особенно когда пациенты отказываются от инвазивных методов лечения, и, действительно, у части из них данная тактика дает определенный успех.
Регулярный прием ингибиторов ФДЭ-5 не только улучшает качество эрекции, но также обеспечивает спонтанность сексуальной жизни и способствует улучшению качества сексуальной жизни мужчин³.
Кроме того, когда мы пациентам назначаем ингибиторы ФДЭ-5 в регулярном режиме, они воспринимают это как лечение, а когда рекомендуем принимать препараты непосредственно перед половым актом, для них это может ассоциироваться с эффектом сексуального стимулятора и увеличивать психологическую зависимость.
В любом случае, эти факты не говорят о том, что все пациенты с ЭД должны принимать ингибиторы ФДЭ-5 только в регулярном режиме, всегда следует учитывать индивидуальные особенности пациентов.
Если нет вышеперечисленных условий, когда у пациента есть возможность запланировать половой акт заранее, когда половые акты не так часты, можно применять эти препараты по требованию (перед половым актом).

Question 15

— Совместное применение ингибиторов ФДЭ-5 и антигипертензивных средств – риск гипотензии. Как избежать? Разводить на 24–48 часов? Большая часть пациентов находится в том возрасте, когда показан прием антигипертензивных средств, как найти компромисс?

Answer

— У возрастных пациентов мы наблюдаем увеличение частоты не только ЭД, но также сердечно-сосудистых заболеваний. Если говорить, например, об артериальной гипертензии, то данное заболевание нередко выявляется уже с 30-летного возраста. При этом, по данным последних метаанализов, артериальная гипертензия как минимум двукратно увеличивает риск ЭД^{1, 2}.
Соответственно, эти факты диктуют необходимость индивидуального подхода при выборе метода лечения ЭД. В этом вопросе главными ориентирами для нас являются Принстонские рекомендации, где в зависимости от выраженности сердечно-сосудистых нарушений предлагается соответствующий план действий. Главная задача – это безопасность наших пациентов не только в отношении получаемых препаратов, но также в плане возобновления половой жизни, поскольку половой акт сам по себе является достаточно серьезной физической нагрузкой для них.
Я не считаю острым вопрос комбинации ингибиторов ФДЭ-5 с гипотензивными препаратами. Но в любом случае мы обязаны следить за уровнем АД у данной категории больных, начиная прием ингибиторов ФДЭ-5 с минимально рекомендованных доз, при необходимости с коррекцией доз гипотензивных препаратов, безусловно, согласно рекомендациям кардиологов.

Question 16

— Вы рекомендуете МНН или торговое название? Существенна ли для Вас разница?

Answer

— Когда у нас были только оригинальные препараты, конечно, мы использовали торговое название препаратов, но после появления дженериков мы уже выписываем пациенту МНН.
Еще одним преимуществом МНН является то, что пациенты смогут их назвать в аптеке при наличии других посетителей, чего не хотят делать с торговыми названиями.
Один мой пациент как- то пожаловался, что больше не пойдет в аптеку за лекарством, и уточнял, как можно иным образом приобрести этот препарат. Когда я спросил о причине, то он рассказал свою историю. На приеме он получил от меня назначение – ему было выписано МНН (силденафил). При этом я успокоил его, что никто не знает, что такое силденафил, так как пациент был достаточно эмоциональным и ранимым человеком. Когда он пришел в аптеку и показал рецепт, фармацевт при других посетителях громко предлагала купить Виагру, так как это оригинальный препарат. Пациент, обидевшись, ушел, поскольку ситуация была для него психологическим ударом.

Question 17

— Сиалис, оригинальный препарат с МНН тадалафил, остановил поставки в РФ весной 2022 года. Как Вы выбираете аналог? Доверяете ли Вы дженерикам? Что для Вас является критериями качества дженерика?

Answer

— Да, Сиалис ушел, но это закон фармацевтического рынка, и я думаю, что это никак не отразится на терапии ЭД, поскольку появились дженерики тадалафила. Когда остановились поставки оригинального препарата, некоторые мои пациенты первое время пытались достать его в других странах, но потом, попробовав дженерики, перестали это делать.
Честно говоря, мне сложно выделить какой-то определенный препарат, поскольку я лично не имею результатов сравнительных исследований между разными дженериками тадалафила.
Главными критериями качества дженериков для меня выступают их профили эффективности и безопасности и доступность. Поэтому пока при выборе препарата я преимущественно ориентируюсь на авторитет фирм-производителей на фармацевтическом рынке.
Одним из дженериков тадалафила является ДИНАМИКО ЛОНГ . Мы имеем достаточный опыт использования данного дженерика тадалафила у разных больных с ЭД и я уверенно его рекомендую.
Все этапы производства ДИНАМИКО ЛОНГ находятся в Израиле при строгом соблюдении международных стандартов надлежащего качества.
Сиалис приостановил поставки в РФ в марте 2022 года, а ДИНАМИКО ЛОНГ – наиболее широко представленный¹ импортный аналог Сиалиса. Остальные популярные препараты – локального производства.

Question 18

— Насколько важно применять препарат, производящийся по стандартам GMP хорошо зарекомендовавшей себя компанией, входящей в различные профессиональные сообщества, как, например, AIPM. Ведь прием часто длительный.

Answer

— Конечно, увеличение количества представителей ингибиторов ФДЭ-5, с одной стороны, создает хорошие возможности для лечения эректильной дисфункции, но, с другой стороны, увеличивает ответственность врача при индивидуальном выборе препарата для пациента. Для этого врач должен изучить весь анамнез пациента, характер сопутствующих заболеваний и терапии, особенности сексуальной жизни пациента и с учетом всех этих факторов рекомендовать ему определенный препарат.
Этот вопрос еще больше усложняется, когда врачу приходится выбирать не между несколькими оригинальными препаратами, а среди множества дженериков ингибиторов ФДЭ-5.
Когда у нас нет результатов сравнительных исследований между разными дженериками, нам нелегко выбирать препарат, обладающий необходимыми показателями эффективности и безопасности. А это важный момент, поскольку пациенты с ЭД часто имеют сопутствующие заболевания, в том числе сердечно-сосудистые. Кроме того, им приходится длительно применять эти препараты.
Естественно, нам, врачам, при выборе препарата среди дженериков в первой очередь следует ориентироваться на репутацию компании на фармацевтическом рынке и в профессиональных сообществах (AIPM и пр).